訪問診療、訪問看護、ケアマネジャーの連携サポート

Cさんは80代。重症呼吸不全（間質性肺炎）で、さらに重症心不全を患っていました。

ある年の4月に、間質性肺炎の急性憎悪にて急性期病院に入院。

状態は落ち着きましたが、高流量酸素投与が必要な状況のためリハビリ転院しました。

この時点で排尿障害があり、尿のバルンを使用中でした。

退院前のカンファレンスでは予後１～2ヶ月の可能性が高かったもののご本人の退院希望が強く、ご家族もできるだけ自宅療養させてあげたいと希望していたことから同年8月に退院。

退院日から、当クリニックの訪問診療と訪問看護ママック、アール・ケア居宅のケアマネジャーの３者連携でサポートを行いました。

退院後の２週間は連日診察

退院日からせん妄があり、6日目には誤嚥性肺炎を発症。

退院から２週間はほぼ連日の訪問診察で状態の改善を図りました。

その後も週2回の訪問診療と週２回の訪問看護が入り、呼吸状態の変化の確認や尿バルン、排便管理を定期的に行いました。

退院から１ヶ月たった9月からは、ご本人の意欲もあり、当クリニックの訪問リハビリを開始しました。

リハビリで少しずつ自信がつき、退院後2ヶ月で訪問入浴を実施

Cさんは常時、酸素や尿のチューブがついた状態でした。

リハビリ時の状態はすぐにクリニック内で共有し、「慎重に状況を見極めながらもできるだけリハビリを行う」という方針のもと、プログラムを進めました。

リハビリ開始時には少しの動作で酸素レベルが下がり、ベッドから車いすへの移動も困難でした。

けれどもリハビリで身体を動かすなかでCさんにもご家族にも徐々に自信がつき、退院後2ヶ月の10月には訪問入浴を行うことができました。

複数疾患のある方でも、総合的な診療が可能です

退院時の状態は重症でしたが、リハビリや訪問入浴といったサービスを良いタイミングで導入することができました。

これには、訪問看護ママックやアール・ケア居宅のケアマネジャーと、日々Cさんの状態を情報共有できたことが大きかったと考えています。

Cさんは退院後１年が経過。

尿バルンのトラブルや新型コロナ罹患もありましたが、それらを乗り越え、今もご家族と一緒にご自宅療養を続けています。

Cさんのように、呼吸器、循環器、泌尿器、精神科など様々な疾患を抱えていても、総合的に診療を行えることが、当クリニックの特長の１つです。

～Cさんのご利用サービス～

（在宅時）

・居宅介護支援事業所（アール・ケア居宅）

・訪問看護（訪問看護ステーションママック）／訪問看護（週2回）

・訪問診療（当院・ハーヴィスクリニック）